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北京市医保局发布医保违法违规行为处理办法医保卡借他人冒用将被暂停结算

时间：2024-06-21 20:40

　　市医保局近日发布《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法(试行)》，明确医保参保人员将本人的医保凭证交由他人冒名使用等情况，如果造成医保基金损失，由医保行政部门责令退回，并至少暂停其医疗费用联网结算3个月。

　　试行办法明确了本市医保领域违法违规行为行政处理的适用标准。其中提出，本市医保参保人员如将本人的医保卡等医保凭证交由他人冒名使用；或重复享受医保待遇；或利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等情况，如果造成医保基金损失，由医保行政部门责令退回，并至少暂停其医疗费用联网结算3个月。

　　如果参保人员存在特殊情况，医保行政部门应当综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及主观过错等因素，决定暂停医疗费用联网结算的时长。

　　此外，如果定点医药机构存在挂床住院、过度诊疗、重复收费、串换药品；或为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；或将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等情况，如果未造成医保基金损失，由医保行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；如果造成医保基金损失，则由医保行政部门责令退回或追回。

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　　医保患者住院15天必须出院？

　　两部门回应：无住院时限规定

　　最近，有传闻称个别医院存在“规定医保患者15天必须出院”的问题。昨天，记者咨询了市卫健委、市医保事务管理中心以及相关专家，均表示本市没有住院时限的相关规定，如果公众遇到个别医院限制住院天数，建议向市卫健委、市医保中心投诉举报。

　　就住院医保报销相关政策，记者以市民身份咨询了市卫健委热线，工作人员表示，根据相关规定，目前本市城乡居民参保人员住院封顶线为25万元；在职职工住院报销比例在85%以上，退休人员住院报销比例在90%以上，最高可达99.1%，住院封顶线为50万元。

　　记者也以市民身份咨询了市医保中心，工作人员也表示，本市医保法规、政策并未针对参保人员住院天数设定任何限制，享受医保待遇也与患者住院天数无关。如果个别医院规定患者15天必须出院，建议向市医保执法总队热线010-55528813或市卫健委投诉举报。医保、卫健等部门核实医疗机构确有限制住院时长的相关情况后，一定协调解决、严肃处理。

　　记者还拨打了十余家市属医院咨询热线，工作人员均表示，没有相关住院时限要求。北京大学人民医院医保处工作人员说，相关部门曾针对该传闻多次进行过辟谣，请广大患者不要相信这类传闻。

(责任编辑：张紫祎)

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